CASO CLÍNICO # 4

Señor de 40 años que se dirigía al hospital por dolor abdominal tipo cólico en región del flanco izquierdo abdominal y antecedente de urolitiasis presenta accidente automovilístico con trauma contundente en cabeza y cara donde al ser valorado por servicio de urgencias presenta sangrado por oído derecho y perdida de varias piezas dentales  además de hematoma en ojo izquierdo.

Proyección: Protección AP en decúbito dorsal de abdomen (árbol urinario).

Chasis: 14 x 17"

RC: RC perpendicular al centro del RI (a nivel de la cresta ilíaca) y dirigido hacia él. Colimar estrechamente a los lados hacia los márgenes cutáneos y sobre la parte superior e inferior de los bordes del RI.

Realizar la exposición al final de espiración, dejar trascurrir 1sg después de esta para que disminuya el movimiento involuntario del intestino.

Distancia: 1.00 m

DX: Patología de abdomen, que incluye obstrucción intestinal, neoplasias, calcificaciones, ascitis y exploraciones para estudios de abdomen con medios de contraste.  

Posición del Paciente: Decúbito dorsal

Posición Estructural: Decúbito dorsal con plano mediosagital centrado en la línea media de la mesa o chasis. Brazos a los lados, lejos del cuerpo, piernas extendidas con soporte debajo de las rodillas es más cómodo.

Centro del chasis a nivel de las crestas iliacas, con el margen inferior en la sínfisis del pubis, sin rotación de pelvis u hombros.

Criterios de Evaluación: Para este caso en particular lo que se quiere evaluar es: litiasis radiopacas (de calcio).

Pero este estudio en general permite evaluar:

Contorno del hígado, bazo, riñones y estómago y segmentos intestinales llenos de aire, y el arco de la sínfisis púbica para la región de la vejiga.

Para dolor tipo cólico del flanco izquierdo y antecedente de urolitiasis Radiografía simple de abdomen.

Proyección: Proyección lateral con haz horizontal para traumatismo de cráneo

Chasis: 10 x 12" 

RC: RC se dirige un haz horizontal (esencial para detectar niveles hidroaéreos intracraneales) perpendicular al RI.

Centrar hasta un punto 5cm por encima del conducto auditivo externo, se debe colimar hacia los bordes externos del cráneo sobre todos los lados.

Distancia: 1.00 m

DX: Traumas de cráneo.

Mostrar derrame esfenoidal.

Posición del Paciente: Decúbito dorsal

Posición Estructural: Retirar de la cabeza todos los objetos de metal, plástico o de otro tipo (excepto cuello Thomas e inmovilizador de cuello).

Si puede manipularse la cabeza, elevar cuidadosamente el cráneo sobre una almohada, si no es posible, mover el pcte hacia el borde de la mesa luego colocar el RI en la parrilla como mínimo 2.5cm por debajo de parte superior dela mesa y cráneo apoyado en la mesa, si hay parrilla alguien lo debe sostener mientras el disparo.

Colocar la cabeza en posición lateral verdadera, en relación con el RI, con el lado de interés más próximo al RI, lo más posible.

Alinear el plano medio sagital paralelo con el RI y la línea Inter pupilar perpendicular al RI.

Ajustar el RI para asegurar que todo el cráneo este incluido en la imagen y el centro de la parrilla este centrado con el RC (en caso de que haya parrilla).

Criterios de Evaluación: Es una buena proyección para mostrar derrame esfenoidal (liquido dentro del seno esfenoidal), que puede ser una indicación de un traumatismo intracraneal.

Muestra las mitades del cráneo superpuestas, pero más en detalle la parte superior del cráneo lateral que está más próximo al RI. También toda la silla turca, que incluye la apófisis clinoides anteriores y posteriores y el dorso de la silla, la silla turca y el clivus de perfil.

Hay superposición de las ramas mandibulares, alas mayor y menor del esfenoides, conductos auditivos externos y techos/laminas orbitarios.

Hay suficiente penetración y exposición para observar los detalles óseos de las estructuras selares y el cráneo circundante.

Importante debe descartarse fracturas y subluxaciones/luxaciones de columna cervical, antes de intentar mover o manipular la cabeza o cuello.

Proyección: Axiolateral oblicua de mastoides (Law modificado)

Chasis: 10 x 12" 

RC: Rayo central a 15° caudal. Centrado para que salga en la punta de la cara inferior de la mastoides, para entrar 2,5 cm por detrás y por encima de la cara superior del conducto auditivo externo. Es decir, dirigir el RC con una inclinación caudal de 15 grados para que penetre 5 cm por detrás y por encima del CAE del lado no afectado.

Centrar el chasis con el RC.

El pabellón auricular no debe superponerse a la mastoides.

Distancia: 1.00 m

DX: En este caso se le realiza al pcte por su sangrado en el oído derecho.

Pero este estudio sirve para:

Procesos óseos avanzados de las apófisis mastoides, y se examinan ambos lados para comprarlos.

Posición del Paciente: Posición erecta en decúbito ventral o prono.

Posición Estructural: Fijar los pabellones auriculares hacia delante para evitar su superposición con las celdillas mastoideas.

Colocar al paciente en decúbito prono (para el caso clínico) pero se puede hacer sentado con el lado afectado en contacto con la mesa o el bucky.

Colocar la cabeza en posición lateral de manera que un punto situado 2,5 cm por detrás del CAE (canto auricular externo) coincida con la línea media de la mesa o del bucky.

Ajustar la cabeza de manera que su plano sagital medio sea paralelo a la placa.

Ajustar la cabeza de manera que la línea interpupilar sea longitudinal a la placa.

Girar la cara 15 grados hacia la mesa o el bucky. (el plano sagital medio debe quedar a 15 grados de la posición lateral).

Ajustar el grado de flexión de la cabeza de manera que la LIOM (línea infraorbitomeatal) sea paralela al eje transversal de la mesa o del bucky.

Criterios de Evaluación: Celdillas mastoideas.

Conducto auditivo externo

 Antro mastoideo

Celdas aéreas mastoideas

Cóndilo mandibular adyacente a la placa (inmediatamente anterior al conducto auditivo externo)

Cóndilo mandibular (magnificado) alejado de la placa.

Proyección: Axial AP (método de Towne)

Chasis: 10 x 12" 

RC: RC a 30° en relación si la línea orbitomeatal es longitudinal al plano de la placa o RC a 37° si la infraorbito meatal es Longitudinal al plano de la placa.

Centrar el RC con el plano mediosagital, a 5 cm por encima de la glabela, para atravesar el nivel de los conductos auditivos externos.

Colimar hasta los bordes externos del cráneo.

Distancia: 1.00 m

DX: En este caso se le realiza al pcte por su sangrado en el oído derecho.

Pero este estudio sirve para:

Enfermedad avanzada del hueso temporal ejemplo: neurinoma del acústico avando.

Posición del Paciente: Posición erecta o decúbito dorsal. 

Posición Estructural: De cubito dorsal con la cara posterior del cráneo con la superficie de la mesa.

Alinear el plano sagital medio longitudinal al plano de la placa y en la línea media de la mesa o del bucky.

Bajar el mentón para ajustar la cabeza para que la LOM o la LIOM sea longitudinal a la placa.

Criterios de Evaluación: Celdas aéreas mastoideas.

Porciones petrosas (parte petrosa).

Foramen magno.

Dorso de la silla.

Cresta petrosa.

Proyección: Axiolateral oblicua (Arcelin-Stenvers inversa)

Chasis: 10 x 12" 

RC: RC a 10° caudal, centrado para entrar a 2,5 cm por delante y 2 cm por encima del conducto auditivo externo elevado.

Centrar el RI con el RC con el RC proyectado.

Distancia: 1.00 m

DX: Enfermedad avanzada del hueso temporal (p, ej" neuroma acústico avanzado), Esta proyección es fundamentalmente para pacientes que no pueden ser colocados en decúbito ventral para la proyección PA oblicua (de Stenvers).  Por los traumas del pcte del caso clínico esta sería la proyección más adecuada.

Posición del Paciente: Posición erecta en decúbito dorsal.

Posición Estructural: En decubito dorsal rotar la cabeza 45 grados alejada del lado del interés (el lado elevado será el lado examinado).

Ajustar el mentón, llevando la línea ifraorbitomeatal perpendicular a la superficie de la mesa.

Alinear la región mastoidea elevada con el RC y con la línea central de cada superficie de la mesa.

Criterios de Evaluación:Perspectiva lateral de las celdas aéreas mastoideas y los laberintos óseos del lado más cercano al

RI.

Cóndilo de la mandíbula y articulación temporomandibular por delante de las celdas mastoideas de interés.

Proyección: Lateral y acantio parietal de huesos faciales

Lateral, método de wáter inverso y método de wáter inverso modificado

Chasis: 10 x 12" 

RC: Acantio parietal de wáter inversa: Angular el RC cefálico, lo necesario para alinear el RC paralelo a la línea mentomeatal (se forma aproximadamente un ángulo de 37 grados entre el RC y la línea orbitomeatal).

Centrar el RC con el acantión (Punto situado en la base de la espina nasal anterior), luego centrar el RI con el RC proyectado.

Acantio parietal modificada de Waters inversa modificada: Angular el RC cefálico, lo necesario para alienar el RC paralelo a la línea labiomeatal.

Centrar el RC con el acantión, luego, centrar el RI con el RC proyectado.

Distancia: 1.00 m

DX: Traumatismo de cara.

Posición del Paciente: Decúbito dorsal.

Posición Estructural: Paciente en decúbito dorsal

Si el posible deslizar al paciente sobre la mesa de rayos x en un movimiento, la cabeza no debe ser elevada para posicionar el RI con la parrilla por debajo del paciente, pero si es necesario debe ser colocada debajo de la tabla dorsal (ósea por debajo de los hombros). No es necesario retirar el cuello cervical o la tabla dorsal para obtener estas proyecciones. Retirar de la cabeza todos los objetos de metal, plástico como de otro tipo.

Ajustar la cabeza de manera que su plano sagital medio sea paralelo a la placa.

Ajustar la cabeza de manera que la línea interpupilar sea longitudinal a la placa.

Criterios de Evaluación: 

Acantio parietal de waters inversa: Muestra mejor las estructuras óseas faciales y la región maxilar al proyectar el maxilar y los senos maxilares por encima de las crestas petrosas.

Acantio parietal modificada de Waters inversa modificada: Esta proyección muestra mejor el piso de las órbitas y brinda una imagen de todos los rebordes orbitarios. Las crestas petrosas se observan en el centro de la región de los maxilares.

Para hematoma del ojo izquierdo se realizan Rx de orbitas (para este estudio aplica la proyección lateral para traumatismo de cráneo descrita anteriormente).

Proyección: Axial AP, AP y axiolateral de mandíbula

Chasis: 10 x 12" 

RC: 

Proyección AP: Angular el RC caudal o podálico si es necesario para que esté paralelo a la línea orbitomeatal.

Centrar el RC con la región media de la mandíbula, aproximadamente en la unión de los labios, centrar el RI con el RC proyectado.

Axial AP: Sin manipular la cabeza angular el RC de 35 a 40 grados caudal hacia la línea orbitomeatal, centrar el RC para que atraviese la región de las apófisis condíleas y los cóndilos, aproximadamente 5 m por delante de los conductos auditivos externos, centrar el RI con el RC proyectado.

Axiolateral: Colocar el RI sobre el borde inferior del RI aproximadamente 25 cm por debajo del mentón, no se emplea parrilla el chasis va en contacto con la cara del paciente.  Angular el RC con haz horizontal de 25 a 30 grados cefálicos o de 5 a 10 cuando haya que despejar el hombro.

Distancia: 1.00 m

DX: Valorar el traumatismo en la mandíbula, en esta caso saber si este es el motivo de la perdida de piezas dentales. 

Posición del Paciente: Decúbito dorsal.

Posición Estructural: De cubito dorsal, para la axiolateral deprimir los hombros, si es posible y elevar el mentón (No hacerlo si tiene fractura cervical).

Criterios de Evaluación: 

Proyección AP: Muestra mejor las ramas y el cuerpo lateral de la mandíbula.

Axial AP: Muestra mejor las apófisis condileas, los cóndilos y las articulaciones temporomandibulares.

Axiolateral: Muestra mejor las ramas el cuerpo y el mentón (de la mandíbula), se examinan ambos lados.

Cuando la cabeza está en posición lateral muestra mejor la rama mandibular y el cuerpo proximal de esta, y si puede rotarse la cabeza de 10 a 20 grados hacia el RI, se observan mejor el cuerpo medio y distal de la región del mentón.

Para y perdida de varias piezas dentales se realizan estudio de maxilar y mandíbula (también aplica proyección lateral para traumatismo de cráneo y Lateral y acantio parietal de huesos faciales

Lateral, método de wáter inverso y método de wáter inverso modificado)